Le tiers payant est un mecanisme de paiement qui permet au patient de ne pas avancer les frais lors d’une consultation, d’une analyse de laboratoire ou d’une delivrance de medicaments. Le professionnel de sante est paye directement par l’Assurance Maladie pour la part Securite sociale, et par la complementaire pour la part mutuelle. Concept simple en apparence, sa mise en oeuvre est en realite très morcelee.
Promis comme generalise par la loi du 26 janvier 2016, le tiers payant n’est aujourd’hui obligatoire que pour certains publics et certains actes. La censure du Conseil constitutionnel sur la part complementaire et les resistances de la profession medicale ont fortement limite la portee de la reforme initiale. Resultat : un patient peut beneficier du tiers payant integral en pharmacie et au laboratoire, et devoir avancer les frais chez son medecin generaliste.
Cet article fait le point sur les beneficiaires actuels du tiers payant, les actes concernes, les modalites pratiques d’activation et les recours en cas de refus injustifie. Il s’adresse aux assures sociaux du regime general comme aux beneficiaires de dispositifs specifiques (CSS, ALD, AME).
Le principe du tiers payant
Le tiers payant repose sur une logique simple : au lieu de payer le professionnel de sante puis d’attendre le remboursement de la Securite sociale et de la complementaire, le patient ne regle que la partie qui reste a sa charge, voire rien du tout dans certains cas. Le professionnel se fait payer directement par les organismes payeurs.
Ce mecanisme presente plusieurs avantages. Pour le patient, il evite l’avance de tresorerie qui peut representer plusieurs centaines d’euros pour des soins lourds. Pour les personnes en situation de precarite, il leve un frein majeur a l’acces aux soins, le renoncement etant souvent lie a l’incapacite d’avancer les frais. Pour le systeme, il fluidifie les flux financiers et reduit les dossiers de remboursement.
Tiers payant Securite sociale et tiers payant complementaire
Il faut distinguer deux niveaux de tiers payant. Le tiers payant Securite sociale couvre la part remboursee par l’Assurance Maladie, soit generalement 70% du tarif conventionnel pour une consultation chez un medecin generaliste, 60% chez un specialiste, 65% pour les analyses biologiques. Le tiers payant complementaire couvre la part remboursee par la mutuelle, soit le ticket moderateur et eventuellement les depassements d’honoraires selon le contrat.
Le tiers payant integral combine les deux : le patient ne paie absolument rien au moment de la consultation. Ce dispositif est reserve a des publics specifiques. Le tiers payant partiel ne dispense que de l’avance d’une partie des frais, et le patient regle le solde au professionnel.
La participation forfaitaire et la franchise restent dues
Meme avec un tiers payant integral, certaines participations restent a la charge du patient. La participation forfaitaire de 1 euro s’applique sur les consultations medicales et les analyses, plafonnee a 50 euros par an et par personne. Les franchises medicales (50 centimes par boite de medicament, 50 centimes par acte paramedical, 4 euros par transport) sont egalement non remboursables et plafonnees a 50 euros annuels par personne.
Ces sommes sont generalement deduites des remboursements ulterieurs sur d’autres prestations, et n’apparaissent pas comme des paiements directs. Le patient ne s’en apercoit qu’a la lecture de ses decomptes Ameli.
La generalisation de 2017-2021 et ses limites
La loi de modernisation de notre systeme de sante du 26 janvier 2016 prevoyait une generalisation du tiers payant en deux etapes : entre janvier 2017 et fin 2017 pour les publics prioritaires, et a partir de novembre 2017 pour l’ensemble des assures, avec obligation pour les medecins liberaux de pratiquer le tiers payant sur la part Securite sociale.
Cette ambition a ete fortement reduite. Le Conseil constitutionnel, dans sa decision du 21 janvier 2016, a censure le caractere obligatoire du tiers payant sur la part complementaire, considerant que cette obligation imposait aux organismes complementaires des contraintes excessives. La generalisation a la part Securite sociale pour tous les assures a ensuite ete reportee, puis abandonnee en 2017 par le nouveau gouvernement.
Le bilan effectif
Aujourd’hui, le tiers payant generalise n’existe pas dans la pratique. Les medecins liberaux ne sont contraints d’appliquer le tiers payant que pour certains publics et certains actes. Pour les autres situations, le tiers payant releve d’une demarche volontaire du professionnel ou d’accords conventionnels avec les organismes payeurs.
La generalisation existe en revanche pour les pharmaciens, les biologistes, les radiologues, les infirmiers et autres auxiliaires medicaux, qui pratiquent quasi systematiquement le tiers payant pour faciliter l’acces aux soins. Les hopitaux pratiquent egalement le tiers payant pour la majorite des consultations externes.
Les freins a la generalisation
Plusieurs raisons expliquent la resistance des medecins liberaux. La gestion administrative du tiers payant represente une charge supplementaire : suivi des paiements, relance des organismes, traitement des rejets. Les delais de paiement par les complementaires sont parfois longs et incertains, ce qui pose un probleme de tresorerie pour les cabinets. Enfin, la diversite des contrats complementaires complique l’identification des droits du patient en temps reel.
Pour repondre a ces freins, des plateformes comme Almerys ou Viamedis ont developpe des services d’interrogation en temps reel des droits du patient, permettant au professionnel de verifier la couverture et d’engager le tiers payant avec une garantie de paiement. Mais leur deploiement reste partiel.
Le tiers payant integral pour les publics prioritaires
Plusieurs categories d’assures beneficient du tiers payant integral, c’est-a-dire sans aucune avance de frais. Cette protection vise les publics les plus fragiles ou dans des situations medicales lourdes.
Les beneficiaires de la CSS et de l’AME
Les beneficiaires de la Complementaire sante solidaire (CSS), qu’elle soit gratuite ou a participation, beneficient du tiers payant integral pour tous les soins, dans la limite des tarifs conventionnels. Les depassements d’honoraires ne sont pas couverts, sauf pour les beneficiaires sans participation et certains actes. La CSS sans participation supprime egalement la participation forfaitaire et les franchises.
Les beneficiaires de l’Aide medicale d’Etat (AME), reservee aux personnes etrangeres en situation irreguliere remplissant certaines conditions de residence et de ressources, beneficient egalement du tiers payant integral. Le panier de soins de l’AME est legerement plus restreint que celui de la CSS, mais couvre les soins essentiels.
Les personnes en ALD
Les personnes en Affection de longue duree (ALD), reconnues par leur medecin-conseil de la CPAM après un protocole de soins, beneficient du tiers payant integral pour tous les soins lies a leur affection. La liste des 30 ALD comprend les pathologies graves : cancers, diabete, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cerebral, maladies neurodegeneratives, et autres affections necessitant un traitement prolonge et couteux.
Pour les soins sans rapport avec l’ALD, le patient releve du regime general et doit avancer les frais sauf s’il beneficie d’un autre dispositif de tiers payant. Le protocole de soins precise les actes couverts au titre de l’ALD.
Les femmes enceintes et autres situations specifiques
Les femmes enceintes beneficient du tiers payant integral a partir du sixieme mois de grossesse jusqu’au douzieme jour après l’accouchement. Cette protection couvre tous les actes medicaux, qu’ils soient lies ou non a la grossesse. Les victimes d’accident du travail ou de maladie professionnelle beneficient egalement du tiers payant integral pour tous les soins lies a leur accident.
Les mineurs de moins de 16 ans beneficient du tiers payant pour les consultations chez leur medecin traitant, dans le cadre du parcours de soins. Les beneficiaires du dispositif PASS (Permanences d’acces aux soins de sante) en milieu hospitalier beneficient egalement de la dispense d’avance pour les soins urgents.
Les actes et paniers concernes
Le tiers payant ne couvre pas systematiquement tous les actes medicaux. Certains paniers sont specifiquement organises pour faciliter l’acces aux soins sans avance de frais, dans le cadre de la reforme du 100% sante.
Le panier 100% sante
La reforme du 100% sante, deployee entre 2019 et 2021, propose des paniers de soins en optique, dentaire et audioprotheses entierement pris en charge par l’Assurance Maladie et les complementaires sante responsables. Pour ces paniers, le patient beneficie d’un tiers payant integral, sans aucune avance de frais.
L’optique 100% sante propose des montures et des verres correctifs sans depassement, avec un tiers payant systematique. Le dentaire 100% sante couvre certaines couronnes et bridges. Les audioprotheses 100% sante sont entierement remboursees pour les classes I, qui couvrent les besoins essentiels en correction auditive.
Pour comprendre en detail les paniers 100% sante, consultez notre guide complet sur la reforme 100% sante.
Les actes de prevention et de depistage
De nombreux actes de prevention sont accessibles sans avance de frais grace au tiers payant. Le depistage organise du cancer du sein (mammographie tous les deux ans entre 50 et 74 ans), du cancer colorectal (test immunologique tous les deux ans entre 50 et 74 ans) et du cancer du col de l’uterus est entierement pris en charge sans avance.
Les vaccinations recommandees par le calendrier vaccinal sont egalement prises en charge a 100%, sans avance de frais en pharmacie pour les vaccins prescrits, et chez les centres de vaccination pour l’administration. Le bilan de prevention propose a 25, 45 et 65 ans (Mon bilan prevention) est entierement gratuit et sans avance.
Les soins en pharmacie et au laboratoire
Le tiers payant est quasi systematique en pharmacie pour les medicaments rembourses sur prescription, et au laboratoire pour les analyses prescrites. Le patient ne paie que les eventuels depassements (medicaments non rembourses, vignettes orange a 15%) et les franchises.
Cette pratique est tellement repandue qu’elle est consideree comme un standard. Le patient qui se voit refuser le tiers payant en pharmacie peut signaler la situation a sa caisse, mais cette situation est rare en pratique.
Comment activer le tiers payant
L’activation du tiers payant repose sur deux outils principaux : la carte Vitale pour la part Securite sociale, et l’attestation de tiers payant ou la carte de mutuelle pour la part complementaire.
La carte Vitale et la teletransmission
La carte Vitale est l’instrument principal du tiers payant Securite sociale. Sa presentation lors de la consultation declenche la teletransmission electronique de la feuille de soins vers la CPAM, qui paie directement le professionnel pour la part remboursable. Sans carte Vitale a jour, le tiers payant Securite sociale est impossible et le patient doit avancer la totalite des frais.
La mise a jour de la carte Vitale doit etre effectuee chaque annee dans une borne (en pharmacie, a la CPAM ou dans certains medecins) ou via le compte Ameli. Une carte non a jour peut bloquer l’application du tiers payant pour des situations specifiques (CSS, ALD, etc.) qui necessitent une mention a jour.
L’attestation de tiers payant complementaire
L’attestation de tiers payant est fournie par votre mutuelle ou complementaire sante. Elle prend la forme d’un papier ou d’une carte plastifiee. Elle mentionne votre numero de contrat et les modalites de tiers payant negociees avec les professionnels. Le professionnel l’utilise pour identifier votre couverture complementaire et engager le tiers payant.
De plus en plus de mutuelles utilisent les services Almerys ou Viamedis qui permettent au professionnel d’interroger la couverture en temps reel via une simple lecture de la carte Vitale ou de la carte de mutuelle. Ces services accelerent et fiabilisent l’engagement du tiers payant.
Les services en ligne et applications
Mon espace sante centralise progressivement les attestations et permet au patient de consulter ses droits. Les applications des mutuelles permettent egalement de telecharger l’attestation, de la presenter sur smartphone, et parfois de gerer les remboursements complementaires.
Pour comprendre comment utiliser ces outils, consultez notre article sur Mon espace sante.
Les refus de tiers payant et les recours
Le refus du tiers payant peut etre legal ou illegal selon la situation du patient et les actes concernes. Comprendre la nature du refus permet de reagir efficacement.
Les refus legaux
Pour la part complementaire, le refus est generalement legal car le tiers payant complementaire n’est pas obligatoire. Le professionnel n’est pas tenu d’avoir un accord avec votre mutuelle ni de gerer la dispense d’avance complementaire. Le patient doit alors avancer la part complementaire et se faire rembourser ulterieurement par sa mutuelle.
Pour la part Securite sociale, en dehors des publics prioritaires (CSS, ALD, AME, femmes enceintes, AT/MP), le refus est egalement legal. Le medecin libre choisit de pratiquer ou non le tiers payant. Beaucoup de medecins l’appliquent sur demande, d’autres systematiquement, d’autres pas du tout.
Les refus illegaux
Le refus du tiers payant est illegal pour les publics prioritaires et les actes pour lesquels la loi ou la convention impose la dispense d’avance. Pour un beneficiaire de la CSS, de l’AME, de l’ALD ou d’une protection AT/MP, le refus est sanctionnable. Le refus motive par la couverture sociale du patient (CSS, AME) constitue un refus de soins discriminatoire, sanctionne par le Code de la sante publique.
Le patient confronte a un refus illegal peut signaler la situation a sa CPAM, qui peut engager une procedure disciplinaire. Le Conseil de l’Ordre des medecins peut egalement etre saisi, ainsi que le Defenseur des droits pour les refus discriminatoires.
Les recours pratiques
En première intention, demandez une explication ecrite du refus. Cette demande peut suffire a debloquer la situation, le professionnel etant souvent peu enclin a documenter un refus illegal. En seconde intention, contactez votre CPAM par mail ou via le compte Ameli pour signaler la situation. La CPAM peut intervenir aupres du professionnel ou orienter le patient vers un confrere.
Pour les refus discriminatoires, le Defenseur des droits peut etre saisi en ligne. La procedure est gratuite et peut deboucher sur une mediation ou un signalement aux instances ordinales. Pour les situations bloquees, l’orientation vers une PASS hospitaliere ou un centre de sante peut etre une alternative pour acceder aux soins sans avance.